תביעות ביטוח

תביעות ביטוח

כיצד תתמודדו עם דחיית תביעת בריאות על ידי חברת הביטוח?

תביעות ביטוח

תביעות ביטוח

בעת שחברת הביטוח מנסה לשכנע לקוח פוטנציאלי לרכוש כיסוי ביטוחי כנגד מחלות קשות, היא מתארת בצורה מעוררת חששות את חיי המבוטח ביום שלאחר גילוי המחלה הקשה חו"ח, כשהמסקנה ברורה: רכישת כיסוי מחלות קשות תפתור את הבעיה.

בפועל, כמו במקרה של תביעות ביטוח רבות אחרות, כאשר מגיע יום הדין והמבוטח מבקש לממש את הכיסוי הביטוחי שרכש, מסתבר שיש תנאים שונים ומשונים לכיסוי הביטוחי שעלולים להביא לכך שהמבוטח לא יקבל כל פיצוי בגין מחלתו בתוקף הפוליסה שרכש.

יש סיבות רבות ומגוונות לדחיית תביעת ביטוח מחלות קשות, כשהנפוצות שבהן הינן:

המחלה איננה נכללת בפוליסה – ביטוח מחלות קשות איננו מכסה כל מחלה או אירוע, אלא רק את אלו המפורטת בפוליסה. חשוב לדעת כי חברות ביטוח שונות כוללות רשימת מחלות שונות. לכן, אם המחלה איננה נכללת ברשימת המחלות המכוסות, דחיית התביעה נעשית כדין.

המצב הרפואי של המבוטח איננו עונה על הגדרת "מחלה קשה" – עבור כל מחלה נרשמו הגדרות רפואיות מפורשות הקובעות איזה מצב יוגדר ככזה המזכה בקבלת פיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה. כאן יכול להתעורר לעיתים ויכוח בין חברת הביטוח למבוטח, ובדיקות רופאים ודו"חות רפואיים יכולים לסייע לפתור את התסבוכת.

המבוטח לא גילה את כל הידוע לו על מצבו הבריאותי הקודם בעת הקבלה לביטוח – בעת הקבלה לביטוח חובה על המבוטח להצהיר על מצבו הבריאותי תוך מילוי קפדני של השאלון הרפואי המצורף להצעת הביטוח. בעת הגשת התביעה חברת הביטוח תבדוק בצורה דקדקנית את ההסטוריה הרפואית של המבוטח ותשווה זאת לתשובות ולפרטים שסיפק בעת הקבלה לביטוח. אם יתברר שהמבוטח הסתיר מצב רפואי קודם תדחה חברת הביטוח את תביעתו. במצב שכזה אין צורך לוותר באופן אוטומי. קיימות פסיקות של בתי משפט לפיהן גם אי גילוי שכזה איננו פוטר באופן אוטומטי את חברת הביטוח מכל אחריות ומוטל עליה להוכיח שאי הגילוי בוצע בכוונת מרמה או שלחילופין חברת ביטוח סבירה לא היתה מקבלת את המבוטח לביטוח (גם לא בפרמיה מוגדלת) לו היה ידוע לה על ההסטוריה הרפואית שלו.

לאור האמור לעיל מומלץ במקרה של דחיה לשכור את שירותיו של עורך דין ביטוח שיוכל לסייע למבוטח להתמודד מול חברת הביטוח ולנסות ולסתור את הטענות שבבסיס דחיית התביעה.